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【每日学一方】小承气汤

河北创新学术推广 2018-08-09 15:49:40

小承气汤

[组成用法]

大黄10~15g、厚朴10~30g、枳实10~20g。水煎,分两次温服。 以下为度,不下续服。

 

[方证]

1 胃中燥、大便干(或初硬后溏)、小便数、谵语、潮热或无潮热者。

2.大承气汤证燥屎不甚坚硬,微烦而稍缓者。

3.脐腹胀满,按之有弹力,舌苔厚腻,脉滑实的呃逆或便秘患者。

 

[现代应用]

1.传染性疾病,如急性黄疸性肝炎、乙型肝炎、菌痢、肠炎、肠伤寒、乙型脑炎、伤寒、副伤寒、出血热等。

 

2.急胰症,如粘连性肠梗阻、小儿麻痹性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、产后麻痹,吐肠梗阻、手术后肠梗阻、急性阑尾炎、急性胰腺炎、胆结石、胆囊炎、小儿胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、慢性胃扭转等。

 

3.其他如五官科的结膜炎,角膜炎、扁桃腺炎、舌炎、牙周脓肿等;脱肛、痔疮、过敏性紫癜、肾功能衰竭、肺心病、哮喘性支气管炎、食管炎、慢性胃炎、食物中毒等也可运用本方。

 

[经验]

小承气汤和大承气汤所主都是阳明腑实证,只是在泻下程度上有轻重不同。《方机》载本方治腹满大便不通者;汗多,大便硬,谵语者;发潮热,大便初头硬,后必溏者;微烦,小便数,大便硬者;下利谵语者;大便不通,哕而谵语者。《类聚方广义》载子炳曰,大小承气汤,本属同证,若用芒硝,则如钝刀,不可用矣。甚灸,子炳之不辨方法也。夫方有大小,以病有轻重缓急也。岂特大小之制哉。凡长沙之方,虽一味之去加乘除,即异其义,因而效用,亦无不异。是故医之临病也,见证时,能审其轻重缓急,缜密处方,则能合长沙之规矩,而后可得其活期。若粗心武断,轻试漫投,侥幸其活,而不杀人者,罕矣,可不慎哉。并载伤寒哕逆症,有属热闭邪实者,有属寒饮精虚者,又有因蛔虫者,宜精诊甄别以措方。世医皆惧吃逆,故一见哕症,则概为胃寒虚脱,而用治哕之剂。可谓粗矣。王宇泰用小承气汤、泻心汤、调胃承气汤等。可谓独具双眼。《伤寒论》第208条说本方是微和胃气,勿令致大泄下,可见泻下之轻。第209条说恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,很显然,本方也常被作为使用大承气汤之前的试探剂。

 

例:许叔微先生治疗一伤寒患者,发热,无汗,时时谵语,时因下利,大便不通三日矣,非烦非燥,非寒非痛,终夜不得卧。但心中无晓会处,或时发—·声,如叹息之状。医者不晓是何证?先生认为是胃中有燥屎,而懊恼怫郁俱作也。宜小承气汤,下燥屎二十余枚,得利而解(《普济本事方》);


例:李土才治一热结旁流的患者,懊恼目张,诸药不效,有以山药、茯苓与之,虑其泻脱也。李云:六脉沉数,按其腹则痛,此协热下利,中有结粪,小承气汤倍大黄服之。果下结粪数枚,利止,懊恼亦痊愈(《续名医类案》);


例:刘渡舟先生曾治一12岁男孩,因多吃粽子,第二日便胃痛腹胀,啼哭不止。其父与一粒丹服之,不但无效,腹痛反而加剧。询知大便已3日未解,解衣观腹,腹胀如合瓦,以手按其腹则叫哭小已。脉沉滑有力,舌苔黄白杂腻。此因过饱伤中,食填太仓,胃肠阻滞,气机不利所政。处方:大黄,厚朴,枳实,藿香梗,生姜。服药约一个时辰,腹中气动有声,旋即大便作泄,泻下酸臭物甚多,连下两次,腹痛止而思睡。转用保和丸加减善后。


例:大实类虚案,患者头晕休疲,不欲饮食,勉强进食则腹中胀痛不巳。自以为体虚来求开补药方。询问先前所服药物,皆人参健脾丸、十全大补丸等药,不但不见疗效,而反更显体弱无力。视其舌苔黄腻,切其脉滑而有力,不属虚证,因而再问二便情况,果然大便干硬而小便黄赤。此乃大实而有虚候,胃肠内有结滞,胃气不降,燥热上熏,干扰清阳则头晕;腑气壅滞不通故腹胀疼痛;气蕴于里而不达于外则体疲乏力。土气太过,则成敦阜,必以泻药平之。大黄,枳实,厚朴。服药一剂后,大便泻下3次,头晕顿时减轻,周身轻爽如释重负,腹胀愈其七八。后用平胃散调和胃气而愈(《经方临证指南》);


例:蒲辅周先生治一乙脑患者,住院六日,连服清热、解毒、养阴之剂,病势有增无减。会诊时体温高达40多度,脉沉数有力,腹满微硬,哕声连续,日赤不闭,无汗,手足妄动,烦躁不宁,有欲狂之势,冲昏谵语,四肢微厥,昨日下利纯青黑水,此虽病邪笃踞阳明、热结旁流之象,但未至大实满,而且舌苔秽腻,色不黄老,未可与大承气汤,乃用小承气汤法微和之。服药后,哕止便通,汗出厥回,神清热退,诸证豁然,再以养阴和胃之剂调理而愈(《伤寒论医案集》)。

 

例:《清代名医医案精华》载张仲华治一疫邪,壮热神糊,徒然而发,脉数大而混糊无序,舌垢腻而层叠厚布,矢气频转,小溲自遗,脘腹痞硬,气粗痰鸣,既非寻常六气所感,亦非真中类中之证。观其戢戢自汗。汗热而不粘指,转侧自如,四体无强直之态。舌能伸缩,断非中风。设使外感,何至一发便剧?而安能自汗?倘守伤寒先表后里、急下存阴之论否?盖是证也,一见蓝斑则胃已烂而包络已陷,迅速异常,盍早议下,尚可侥幸。诸同学以为然否?处方:厚朴,大黄,枳实,黄芩,槟榔,草果,知母,陈皮。二诊,神志得清,表热自汗,腹犹拒按,矢气尚频,便F粘腻极秽者未畅,小水点滴如油,脉数略有次序,舌苔层布垢浊,胃中秽浊蒸蕴之势,尚行燔浊,必须再下,待里滞渐楚,然后退就于表。


例:金子久先生治疗某患。尤形之酒毒,留及营卫;有形之食滞,阻碍肠胃。营卫阻则气血失司宣通,肠胃滞则升降失其和畅,血滞化热,发现斑块,气滞化热,遂成肿病。肠不通更衣艰难,胃不降呃忒连声。前经吐红吐黑,不外嗜酒致伤;现脐痛腹痛,定是宿垢凝聚。红非阳络之血,黑是胃底之浊,斑非外感之风,肿是酒热之毒。熏蒸之热毒,遂减由肝传胃,唇为焦躁,眶为红肿。氤氲之食滞,毕竟由胃人肠,腹为鸣响,腰为酸楚。左脉窒郁不畅,右脉滑涩不匀,病状已有十日,增剧仅有半旬。实症何疑,舍攻奚就。处方:制锦纹,枳实,厚朴,豆豉,山栀,大青叶,连翘壳,丹皮,茅根,桃厂泥,忍冬,酒药。


例:《伤寒论医案集》载宋某,因右侧腹股沟嵌顿疝,自行用力复位,引起肠穿孔及腹膜炎。肠缝合术后第二天,发生动力性肠梗阻。此时腹胀,有压痛和肌紧张,肠鸣音消失,无大便或排气,脉洪大有力,舌苔黄燥。处方:大黄,厚朴,枳实,银花,连翘,黄柏,黄芩。服药4小时后排便,诸症随之消失。第二日下午便可进食。

 

本方是大承气汤的姊妹方,有宣气除满、泻热通便的作用。但尤芒硝,则软坚散结作用较弱。故用于大承气汤证之缓者。如气胀明显、胸腹满痛,则宜川厚朴三物汤为妥。大小承气汤都是治疗急腹症的常用处方。但因药味峻插,使用时还是慎重为妥。就急腹症而言,机械性肠梗阻、绞窄性肠梗阻、肠穿孔、肠坏死,肠出血等都要慎用。患者早期全身状态较差,脉率增加、发热或休克或呕吐频繁、局部隆起、腹痛发作急骤、剧烈、呈持续性或阵发性绞痛者,可能足绞窄性肠梗阻。另外,调胃承气汤也容易和小承气汤混淆。调胃承气汤虽治腹满、便秘,但有心烦、潮热、谵语、汗出等证可与本方鉴别;而厚朴七物汤因兼表证,所以必有发热、腹满、上冲、呕吐、便结、脉浮数等证;厚朴生姜大枣半夏人参汤所主腹满,届饮停中虚之满,定有纳食减少、心下痞满、口中乏津而舌苔白润等证。编者师其意,小制其剂,或为丸散,应用于一些体格壮实的老年病,效果不错。因大黄属苦味的健胃药,再配伍行气除痞降下消满的枳朴。则胃腑自然通顺,身体内外得到平衡。

 

[点睛]

1.阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也。……若腹大满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令致大泄下。(208

 

2.阳明病……若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中,转矢气者,此有燥屎也,乃可攻之。若不转矢气者,此但初头硬,后必溏,不可攻之。攻之必胀满不能食也。欲饮水者,与水则哕。其后发热者,必大便复硬而少也.以小承气汤和之。……209

 

3.阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬则谵语,小承气汤主之。若一服谵语止者,更莫复服。(213

 

4.阳明病,谵语,发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之。因与承气汤一升,腹中转矢气者,更服一升;若不转气者,勿更与之。明日又不大便,脉反微涩者,里虚也,为难治,不可更与承气汤也。(214

 

5.下利谵语者,有燥屎也。宜小承气汤。(374

 

6.太阳病,若吐,若下,若发汗后,微烦,小便,敷,大便田硬者,与小承气汤,和之愈。(250

 

7.得病;三日,脉弱,无太阳柴胡证,烦躁,fc下硬,至四五日,虽能食,以小承气汤少少与,微和之,令小安。至六日,与承气汤一升……。(251

 

8.下利谵语者,有燥屎也,小承气汤主之。


(《金匮要略第十七篇第四十一条)大黄四两(酒洗)、厚朴二两(炙,去皮)、枳实三枚(大者,炙)。上三味,以水四升,煮取一升二合,去滓。分温二服。初服汤当更衣,不尔者尽饮之。若更衣者,勿服之。

 

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